산정특례 본인부담금 계산기

암·희귀질환처럼 진료비 부담이 크고 오래 이어지는 중증 질환을 대상으로, 의료기관 종류(의원·병원·종합병원·상급종합병원)와 무관하게 낮은 고정 비율의 본인부담률을 적용하는 제도입니다. 국민건강보험법 제44조와 시행령 제19조가 근거입니다.

암·중증화상·뇌혈관질환·심장질환·중증외상·중증치매는 5%, 희귀질환·중증난치질환은 10%, 결핵·잠복결핵감염은 0%(면제)입니다. 감염 확산을 막아야 하는 결핵을 가장 낮게, 상대적으로 치료 기간이 긴 희귀·난치질환을 조금 더 높게 두는 식입니다.

정부가 2026-09-08 발표한 계획대로면 희귀질환·중증난치질환 본인부담률이 2026년 12월 10%에서 7%로, 2028년 상반기에는 5%까지 단계적으로 낮아질 예정입니다. 다만 정확한 시행일(12월 며칠, 2028년 몇 월)은 아직 공식 발표되지 않아 이 계산기는 현재 비율(10%)로 계산합니다.

네. 산정특례의 핵심이 «병원 종류와 무관하게» 낮은 비율을 적용하는 것입니다. 산정특례가 없다면 상급종합병원 외래는 60%까지 내야 하는데, 산정특례 대상이면 같은 병원에서도 5%만 냅니다.

이 두 질환은 상시 적용이 아니라 고시된 수술을 받고 입원한 경우에만, 1회당 최대 30일(복잡 선천성 심기형 또는 심장이식은 60일)간 적용됩니다. 그 기간을 벗어난 진료는 일반 본인부담률로 계산합니다.

아닙니다. 산정특례는 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 적용됩니다. 상급병실 차액, 일부 검사·시술처럼 비급여인 항목은 전액 본인이 부담하며 영수증에 따로 표시됩니다.

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